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职工医保、城乡居民医保特殊病门诊政策汇总

一、特殊病种范围

A类病种:恶性肿瘤、器官移植术后、尿毒症、精神分裂症

B类病种:高血压病3期、脑血管意外并偏瘫、风心病、肺心病、糖尿病、肝硬化、系统性红斑狼疮、帕金森、慢性心力衰竭、克隆病、痴呆、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、中框神经系统脱髓鞘疾病、泛发型银屑病、血友病、癫痫、冠心病、慢性肾功能不全

C类病种:血小板减少性紫癜、慢性活动性肝炎、浸润性肺结核、垂体瘤、冠脉支架术后1年、其他经市人力资源和社会保障行政部门确认的罕见慢性病

二、初次申请或变更病种需提供的资料

1、住院病历(包括住院病历首页、入院记录、出院记录、医嘱记录单及相关的检查化验单),每页加盖医院病案管理部门公章。糖尿病还需提供血糖检测表。

2、身份证复印件、医保本或卡复印件。

三、续评需提供的资料:

1、定点药店者需提供一个待遇期内近半年购药电脑小票、结算单、处方(需详细注明药物名称、剂量及用法),每年至少一次医院就诊记录且有必要的检查记录。

2、定点在医院者需提供门诊病历原件(特门专用病历),需有详细的就诊开药记录及必要的检查报告。

3、糖尿病:血糖、肝肾功能检查

浸润性肺结核:3个月内检查单(X片报告单)

慢性活动性肝炎:如已享受待遇3年,肝功能指标正常者,原则上停止申报(申请表上注明初次享受待遇时间);3年内的正常上报

慢性肾功能不全:肝肾功能

冠脉支架术后一年改冠心病只需提供支架手术记录。

4、续评人员除了病情需要外,不必要重复检查,如肌电图、彩超、冠脉造影、眼底造影等并发症检查。

  1. 申报时间:

  1. 职工医保:每年39月的1-20

  2. 各区县居民医保:每年11月中下旬

  3. 尿毒症、器官移植术后病人出院以后随时办理

  1. 待遇标准:

  1. 待遇享受期:衡阳市职工医保A类病种3年(尿毒症1年)、B类病种2年、C类病种1年;其他区县职工及居民医保所有病种1年。

  2. 费用限额范围内自付比例:

    A、职工医保:在职自付25%、退休自付20%

    尿毒症、器官移植术后在职自付17%、退休自付12%

    B、居民医保:自付40%,尿毒症自付25%

    3、所定年度医疗费用平均按月使用,不超额、不结转(血友病的输血费用除外)。

    4、患有多种疾病,只可申请一个病种。

    5、衡阳市职工医保特殊病种病人在待遇享受期内因病住院,停止享受特门待遇,出院三个月后自行恢复,出院当月不计。如5月份出院,678月份停止享受特门待遇,9月份自行恢复。但如果9月份正值待遇到期,必须申请续评,不能自行恢复。(A类病种出院自行恢复)

    其他区县职工医保、居民医保待遇享受其内因病住院,则停止享受特门待遇,需重新申报。(尿毒症门诊规律透析治疗、恶性肿瘤、精神病、器官移植抗排斥治疗除外)

 

特殊病种门诊医疗费用控制标准表

序号

疾病名称

包干费用(元/年)

序号

 疾病名称

包干费用(元/年)

1

高血压3

2600/

15

慢性活动型肝炎

3600/

2

冠心病

2600/

16

帕金森氏综合症

3600/

3

风、肺心病

2600/

17

浸润性肺结核

1800/

4

器官肾移植术后

3800/

18

中枢神经系统脱髓鞘疾病

4000/

5

肝硬化

4000/

19

垂体瘤

4000/

6

糖尿病(胰)

4000/

20

癫痫

80/

7

系统性红斑狼疮

3500/

21

慢性心力衰竭

3000/

8

精神分裂症

1200/

22

痴呆

2000/

9

再生障碍性贫血

4000/

23

泛发型银屑病

2000/

10

血小板减少性紫癜

2400/

24

血友病

输血费用

11

类风湿性关节炎

2400/

25

脑血管意外并偏瘫

3600/

12

恶性肿瘤

4000/

26

冠脉支架术后1

3600/

13

尿毒症规律透析及综合治疗

45000/

27

肾功能不全

1000/

14

糖尿病(非胰)

2600/

28

克隆病

4000/

 

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